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納品先郵便番号（注文者様のご住所と異なる場合）

納品先住所（注文者様のご住所と異なる場合）

納品先ご担当者名（注文者様のご住所と異なる場合）

修理品の型番/オプションを教えてください

修理品のメーカーを教えてください

修理品のシリアルNo./御社の資産番号を教えてください

修理品の添付する付属品をご記入ください

Q1.電源は入りますか？

• はい
• いいえ

Q2.画面は映りますか？

• はい
• いいえ

Q3.焦げた臭いはありますか？

• はい
• いいえ

Q4.異音はしますか？

• はい
• いいえ

Q5.エラー表示は出ていますか？

• はい
• いいえ

Q6.発生頻度をお教えください

• 常に
• 時おり

Q7.その他不具合等ございましたら、こちらへ具体的にご記入ください